人的心脏体积大概就像自己的拳头般大小，但它的收缩和舒张，如同汽车的发动机，提供着源源不断的动力，推动着全身的血液流动。

        世界卫生组织为了提醒人们保护好自己的心脏，早在20多年前，就提出了“您的心脏就是您的健康”的口号。可是现实不能令人满意，目前，全世界唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病，就是慢性心力衰竭。

        一、心衰就像癌症一样可怕

        心衰是临床极为常见的危重病症，估计全世界约2000万例，中国至少有420万例，其导致的死亡，在40年中增加了6倍，从诊断出心衰到死亡，平均为40个月，5年存活率与癌症差不多。

        中国有2亿高血压、1亿糖尿病、200万心梗患者，这些人群都是心衰的后备军。目前认为，一个人在40岁以后发生心力衰竭的概率接近五分之一，预防心衰的发生，某种程度上讲，应该和预防冠心病、预防癌症一样的重视。

        二、心衰是怎样发生的

        人的心脏位于胸腔中的纵隔内，有心外膜、心肌和心内膜三层结构，近似于一个圆锥形的空心球体。可以理解为心脏就是一个肌肉泵，是人体的发动机。

        要说结实，心脏这个泵可真够结实，每天24小时跳动10万余次，竟然能够一刻不停地跳动八、九十年而不知疲倦，比汽车的金属发动机结实许多倍；要说脆弱，这个泵还真娇嫩，心肌缺血（如冠心病）、炎症（如心肌炎）、代谢障碍（如心肌病、糖尿病等）、压力或者容量负荷过重（如高血压）等等，几乎所有的心脏大血管疾病，均可导致收缩或舒张障碍，造成心力衰竭。

        心脏损伤后，机体的交感神经就过度激活，儿茶酚胺以及血管紧张素等神经内分泌激素异常分泌，导致心肌细胞肥大、凋亡，细胞外基质过度纤维化或者降解增加，心脏重量和容量增加，形状由圆锥形改变呈球形。这些反过来又进一步使神经内分泌更紊乱，形成“剪不断，理还乱”的恶性循环怪圈，最终导致心衰的发生。

        最让人不可接受的是心衰一旦开始，即使再没有新的心肌损害，临床表面也很稳定，病变仍然会不断发展。一旦有心肌缺血、感染、劳累、心律失常、治疗疏忽等促发因素，就会表现为显性心衰，露出狰狞面目。

        三、怎样知道是否心衰

        心衰的症状不敏感，体征不特异，容易和肺部疾病、肥胖、老年身体衰弱等情况混淆。如果是有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病的病人，出现了爬山登楼或负重时气短气促，心悸疲乏，运动耐力降低，就要警惕是否出现心衰了。等到出现端坐呼吸或者夜间呼吸困难，那已经是心衰晚期了。体格检查常可看到颈静脉显露、心尖搏动向左下移位、听诊有肺部细湿啰音、踝部水肿等。

        许多情况下，得借助于辅助检查来帮助诊断。心电图一般都有异常；心彩超常有心脏增大，射血分数降低；胸片或CT有肺部淤血或水肿；化验血浆脑钠肽浓度增高是较特异的诊断方法。

        确定了心衰，还需要判断心脏病的性质和程度，判断心衰的程度，判断液体潴留及其严重程度，判断机体的其他生理功能。这种临床评估应该贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价全过程。

        四、心衰治疗的“金三角”

        过去，一提到心衰治疗，就是所谓的“强心、利尿、扩血管”疗法，这些短期血流动力学治疗措施，只能够缓解心衰症状，已经成为“老黄历”了。近些年以神经内分泌拮抗剂为主的“标准治疗”， 能改变衰竭心脏的生物学性质和预后，已经成为心衰治疗的长期修复性策略。

        神经内分泌拮抗措施，是指血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）、β受体阻滞剂、以及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）这三类药物，也被称为心衰治疗的“金三角”。

        普利类研究的最多最深入，一致认为是治疗心衰的基石和首选药物，可使死亡率降低25%～30%，使心衰恶化住院率降低35%，用药数周后症状改善，疾病进展的危险性减少，所有心衰，无论轻重，都必须终生服用。

        β受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔、卡维地洛等，能对抗慢性肾上腺素能系统激活产生的心肌细胞损伤，具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”，可降低心力衰竭死亡率30%～40%。过去治疗心衰是“鞭打病牛”，β受体阻滞剂则是“让病牛少干活多休息”，带来的症状改善，常常在用药2～3个月以后才出现，因此要有耐心。

        醛固酮受体拮抗剂螺内酯，也是近年被“刮目相看”的一种药物，这种便宜到家的药物，能使心衰死亡率降低30%，心衰住院率降低35%，所以国内外都推荐扩大适应症，有心衰的症状就用。

        我们之所以将心衰治疗的“血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）”称为心衰治疗的“金三角”，不仅是因为三者单用对心衰治疗有益，而且合用时的作用互补，不足之处互相弥补，有益之处作用放大，结果是“1+1+1＞3”，所以提倡尽快尽早使用。当然，这几种药需要在专科医生指导下使用。

        五、心衰治疗按步骤更有效

        治疗心衰的药物种类多，患者的心衰病情也有差异，那么我们怎样才能将临床获益最大化，治疗流程更合理呢？下面告诉您慢性心衰治疗的“用药5步法”，就是秘籍：

        第一步，应用利尿剂：原则是只要存在液体潴留，利尿剂必须最早应用以缓解症状。3天内体重增加2公斤以上就表明有水潴钠留；超过原体重的10%会出现水肿；利尿治疗每日体重减轻0.5～1公斤、尿量在2500ml/天以内说明强度适宜；当病人达到“干体重”（能够平卧，双肺无啰音，肝脏无叩击痛）了，就应该降低利尿剂强度。存在液体潴留时用普利类或者β受体阻滞剂，不仅效果差而且不安全。

        第二步，尽早加用普利类或者β受体阻滞剂，二者孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用。

        第三步，普利类和β受体阻滞剂联合使用。

        第四步，可加用螺内酯，或者地高辛。

        第五步，合用其他特殊干预，如冠心病的抗缺血治疗，心律失常时的心律纠正，感染时的抗生素治疗等。

        慢性心衰的治疗是一个长期的过程，不仅需要病人治疗的依从性，还需要经常接受心内科医生的专业指导。

                      （本溪市中心医院 曲德君 供稿）