人们一直对急性胸痛很重视，也很敏感，甚至有点谈虎色变。到医院看急诊的病人中，有3.02%～29.4%的患者是以急性胸痛为主诉。因为大家都知道有些急性胸痛很凶险，漏诊了会有生命危险。

许多原因可引起急性胸痛

有上百种原因可引起急性胸痛，胸背部的骨骼肌肉、气管和肺脏、心脏大血管、纵隔食道以及脊髓肋间神经等，不论任何器官出现病变，还是各种化学物理因素刺激到胸背部的感觉神经纤维，临床都可出现急性胸痛。胸痛还可产生远隔器官的放射痛或牵涉痛，腹部或颈椎的病变也可产生胸痛改变，这更加重了胸痛识别难度。

胸痛病因复杂，鉴别没有捷径。要对一个急性胸痛病人作出诊断有许多限制，一方面取决于医生的临床经验、诊断技巧和判断力；另一方面取决于病人的敏感性、理解力和精神状态。我们要把握两个原则：首先是挑出一些致命的胸痛，如急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞等；其次是区别有治疗矛盾的疾病，如急性心梗和主动脉夹层。要避免漏诊，我们必需保持对致命性疾病的警惕性，熟悉这些疾病的临床特征，掌握鉴别分析的合理流程，利用好必要的检查手段。

尽管不同研究其结果不同，但心脏源性、骨骼肌肉、心理因素是最常见的胸痛原因。据统计，胸痛病人有39%的病因为肋软骨炎、神经痛等胸壁组织病变，38%为心绞痛、心肌梗死等心脏原因；18%为肺炎、肿瘤等肺源性因素；3.6%为胃食管反流等食道源性；6%为其他原因。

病因不同胸痛特点不同

绝大部分急性胸痛都有其特点，只要认真分析疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素、伴随症状、体征和必要的辅助检查资料，就能够对急性胸痛的原因作出判断。

一般来讲，骨骼肌肉系统疾病如骨关节炎，其引起胸痛部位固定，病变局部多有压痛；呼吸系统疾病如肺炎、胸膜炎及肿瘤等，多有咳嗽、咯痰、发热，肺内听诊有啰音、胸膜摩擦音或呼吸困难；胃食道返流性疾病引起的胸痛，常常在饱餐后出现，卧位或俯卧位加重，服用抗酸药后迅速缓解；胆道疾病疼痛多在高脂饮食后发生，常自胃脘部放射至右季肋部及右肩，可伴黄疸及发热。

近些年，主动脉夹层越来越常见，胸痛一般骤然起病，一开始就极为剧烈，呈持续撕裂样。如果急性胸痛病人有高血压，或胸痛后背比前胸重，或疼痛时皮肤湿冷而血压较高，或四肢血压不对称，或胸痛伴晕厥、瘫痪、咯血、便血、尿血、腹痛等，就要警惕是否为主动脉夹层，此时行胸部CT检查可明确诊断。

肺栓塞也是要格外关注的急症，死亡率高，误诊率居高不下。小的肺栓塞可无症状，但约一半病人有濒死样急性胸痛，存在严重呼吸困难，诊断关键是要合理怀疑。如果有一位胸痛或晕厥病人，以呼吸困难和心率增快为突出表现，有卧床制动或相应病史，如肾病下肢肿胀，就一定要查血气分析、D二聚体和肺部CTA。

心绞痛的样子很好认

心绞痛是人们最敏感、最重视的一种胸痛，人们对胸痛的第一反应，往往就怀疑为心绞痛。实际上，心绞痛的特点很突出，呈挤压感或窒息感，常伴有闷憋、呼吸困难，位置在胸骨后约手掌大小，一般3～5分钟；在劳累、运动或情绪波动时发生，休息或含服硝酸甘油2分钟内缓解，每次发作情况相同。研究表明，心绞痛的特点为胸痛向双臂放射，疼痛由活动诱发，这两点最具诊断价值。急性心梗的疼痛强度比心绞痛重，伴有严重恐惧感和濒死感，发病时血压低，常见心律失常。

不典型心绞痛千变万化，常常困惑医生诊断，但总会有符合心绞痛的上述特点，结合心电图系列动态改变和心肌坏死标记物的检测，心绞痛的诊断就可十拿九稳。

一般来说，胸痛如果能用一个手指准确指出部位，或发生数秒钟疼痛，或数小时以上的长时间疼痛，或疼痛呈针刺或跳痛样，不伴胸闷或气短，胸痛为心绞痛可能性很小。

急性胸痛病人夹杂心脏神经症

心脏神经症病人的胸痛模糊不清，间断伴有数秒钟“针刺样”或“闪电样”发作，有的表现为持续数天隐痛不适，往往伴气闷或呼吸不畅，喜喘一两口大气或作叹息性呼吸。乏力、心悸等症状在疲劳后出现，轻度体力活动反而舒服，含服硝酸甘油10多分钟才见效。有些伴焦虑的“惊恐发作”患者，有心慌气闷、出汗颤抖、恶心、濒死感，病人痛苦异常，四处求医。

有经验的医生通过问病人三句话就能初步诊断：第一句，“您睡眠好吗？”病人大都睡眠很差；第二句，“是否很心烦，对什么都没有兴趣？”病人大多情绪压抑，不愿和人交往，甚至觉得活着没意思；第三句，“是否到很多医院看过，都没检查出什么毛病？”如查出问题就不是神经症。要强调的是，许多冠心病病人长期被疾病困扰，并发抑郁症，这可能被混淆。正确诊断并给予抗焦虑抗抑郁治疗，能让病人从疾病阴影中走出来。

利用好心电图的提示作用

心电图检查方便，重复性好，提供信息不能小视。出现动态ST-T段缺血性改变或陈旧性心肌梗死的表现，是冠心病、心绞痛常有情况。有胸痛而心电图正常，除心绞痛特征典型，否则大多是其他原因。主动脉夹层病人心电图改变不典型，当主动脉夹层并发心梗时，则有相应急性改变。肺栓塞时，因右心室负担加重，所以典型表现是SⅠQⅢTⅢ电轴右偏，以及右胸导联T波倒置等右心负荷增重，心率偏快。心脏神经症病人心电图多数为非特异性改变，并且长时间无变化。